摘要：新發展階段社會保障的改革發展，就是要在“應對社會風險、提供基本生活保障”這一目標的基礎上，擴展保障內容，提高保障水平，以與人們對“美好生活”的追求這一目標相適應，在“老有所養”的基礎上實現“老有頤養”，在“病有所醫”的基礎上實現“病有良醫”，在“弱有所扶”的基礎上實現“弱有眾扶”。與此同時，需要提高社會保障改革的系統集成和協同高效能力，以“參量改革”為主要路徑并繼續推動制度的確立和管理改革，加強社會保障改革總體設計，高度重視試點探索的改革方式。

改革開放以來，我國經濟快速發展，取得了舉世矚目的歷史性成就。與此同時，社會保障也在不斷改革中取得了快速發展，不但建成了全民覆蓋的社會保障體系，也在總體上基本實現了為人民提供基本生活保障的目標。然而，我國已進入一個新的發展階段，新階段的社會保障必然需要確定新的目標；為了實現這種新目標，社會保障改革發展需要新的思維。

社會保障改革發展的新目標

過去40余年我國的社會保障一直處于不斷的改革與發展之中，學界對社會保障的研究也日益增多，但對于社會保障改革發展的“目標”甚少探討。不同時期，盡管在全國性或是地區性各種相關的政策文件及規劃或戰略文本中，都會提到社會保障的“發展目標”，但其實多數都是某一階段、全國或某一地區社會保障發展的“指標性目標”，或者說是要完成的“任務”。

例如，“實現某種制度的全覆蓋”“提高某種社會保障項目待遇水平”“提高社會保障的公平性”“解決社會保障發展中的某個問題”，這些其實都不是社會保障改革發展要達成的目標，而只是社會保障部門在某個階段開展工作所要完成的任務。盡管如此，并不意味著過去的社會保障改革發展沒有目標。綜合分析我國社會保障的相關政策文件與制度內容，可以說，長期以來，我國社會保障發展目標主要是定位于，針對養老、疾病、失業等多種社會風險，以一系列的制度與政策保障人民的基本生活。

為此，在養老保障中，主要是針對退休養老后失去收入來源從而危及基本生活的風險，以退休養老制度保障年老退休者的基本生活，即“老有所養”；

— 在醫療保障中，主要是針對人們的疾病風險，以醫療保障制度提供看病就醫的費用補償，并防止由于“因病致貧”而危及基本生活，即“病有所醫”；

— 在勞動就業領域，主要針對人們失去工作機會或能力的風險，以失業保險的方式提供一定時間范圍內的收入損失補償；

— 在工傷和生育領域也是如此，分別以工傷保險與生育保險制度提供工傷與生育風險所造成的收入損失，從而保障人們在這兩種“特殊情形”下的基本生活。

— 社會救助也是為因多種社會風險所造成的低于某一標準收入水平的個人與家庭提供經濟援助。社會福利除了針對某種社會風險造成的損失提供經濟補償之外，還可能提供相應的服務，因此，與其他社會保障制度具有同樣的目標，只是其“目標水平”相對更高。

千百年來，人類社會不懈追求的目標就是解決人的“溫飽”問題。在進入現代工業化社會之前，這種溫飽的追求是個人事務、家庭事務，而在進入現代工業社會以后，由于生產力和生產關系的發展，這種個人或家庭事務在某種意義上變成了一種社會事務，個人風險與家庭風險“轉變”成了一種社會風險，從而產生了以社會保險為主要內容的現代社會保障制度。從世界各國的情況來看，社會保障的基本目標也都是保障人們的基本生活。只是在部分發達國家，由于具有了較高的社會生產水平，在保障基本生活的基礎之上形成了一些社會福利制度，為人們提供更高水平和更寬范圍的保障。反觀我國，作為人均資源有限而人口又是最多的國家，“保障全體人民的基本生活”本身就是一個偉大的目標。經過不懈的努力，我國的社會保障取得了巨大的發展，在保障人們基本生活方面取得了巨大的成功，社會保障所追求的這種基本生活保障目標已在總體上基本實現。

時代在發展，社會在進步。我國從整個國家和社會層面上追求“溫飽”的時期已成為過去，人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾成為社會的主要矛盾。顯然，在這種大背景下，社會保障需要確定新的目標，即要實現社會保障目標的轉型升級。

在追求“溫飽型生活”的過去，社會保障的目標是保障人們的基本生活；在追求“美好生活”的新發展階段，社會保障的目標是什么？這是一個需要進行深入探討的重大課題，一時無法給出定論。但在目前這個階段，我們認為，新發展階段社會保障的改革發展，就是要在“應對社會風險、提供基本生活保障”這一目標的基礎上，擴展保障內容，提高保障水平，以與人們對“美好生活”的追求這一目標相適應。

— 擴展保障內容，指的是不能僅僅著眼于“收入損失補償”，而是要適應新形勢，從更多的方面提供社會風險保障；

— 提高保障水平，指的是不能僅僅著眼于滿足“溫飽”需求，而是要提供與社會經濟發展水平相適應的保障。

以養老保障為例。養老始終是人類社會要花大力氣處理的重要事務，現代社會則因生活水平的提升、文明的發展和老齡化的趨勢而更加重視養老保障。過去幾十年間，我國以“老有所養”為目標，努力為老年人提供基本生活保障，滿足其基本生理需要，使老年人所需的經濟和物質條件基本得到保障。目前，我國已基本實現“老有所養”。但隨著人民對美好生活的需求不斷提高，“老有所養”已不能完全適應人民的需求，也不符合積極老齡化的要求。我們認為，新發展階段需要以“老有頤養”為目標發展積極老齡化。只有以“老有頤養”為目標，才能更好地滿足養老需求，適應社會主要矛盾已發生轉化的老齡人口的需求。“老有頤養”的基礎是養老保險，也需要有合適的養老服務，以及有老齡人口積極、適度的社會參與和老齡人口豐富愉快的精神生活。“老有頤養”的養老保障體系，需要同時滿足老年人對安全、歸屬、尊重和自我實現等的更高級需要，并重視對老年人主體性的尊重。

以醫療保障為例。“病有所醫”是對“看病難、看病貴”社會現象的回應，以人人享有基本醫療衛生服務和費用保障為出發點，解決醫療資源和醫療機構不足的問題，滿足人民群眾的基本醫療服務需求，同時，還要解決醫療費用負擔的問題，滿足人民群眾的基本醫療保障需求。改革開放以來，我國的醫療衛生與醫療保障事業取得了巨大成效，總體上看，“病有所醫”的目標基本實現。但在全民醫保體系建成、“病有所醫”的目標基本實現以后，醫療服務與保障需要從“病有所醫”階段的擴容增量向提質增效轉變，以提供滿足不同群體需求的優質醫療服務和保障。由此，我們認為，我國醫療保障進一步發展的方向和目標是實現“病有良醫”。“病有良醫”中的“病”是指廣義上的“疾病”，即全生命周期內的健康維護與疾病預防、患病后的疾病治療與疾病康復，以及年老后的康復護理與安寧療養等；“良醫”不僅是指醫術精湛、醫德高尚的優秀醫生，更是指能夠為人民群眾提供滿足其全生命周期的健康、醫療與康復等服務需求，令人滿意并具有適宜性價比的醫療服務。由此可見，“病有良醫”本質上是讓患者能夠以合理、可負擔的經濟成本獲得價格與品質相當的適宜、優質的醫療和保健服務，以保持或改善自身的健康狀況。

在新發展階段，社會救助與社會福利也需要進行目標的轉換和提升。過去，社會救助的目標是實現“弱有所扶”，即為低保人員、特困供養人員、重度殘疾人和農村留守兒童等弱勢人群在經濟上提供支持，改善其醫療、就業和教育條件，保障基本生活水平。長期以來，我國政府對“弱有所扶”高度重視，不斷出臺相關政策，但主要還是依靠建立社會救助制度。然而，僅依賴于政府力量的社會救助缺乏持續性和穩定性。未來應該從以政府為主的“弱有所扶”走向社會廣泛參與的“弱有眾扶”。這種目標轉變的關鍵是，通過建立健全政府兜底保障和社會力量幫扶有機結合的長效機制，推動救助方式從“單一”向“多元”轉變，從而使弱勢群體能夠庇護于政府和社會各界共同支撐的保護傘下，獲得穩定可靠性更強、群體覆蓋面更廣、保障水平更高的社會救助。

不同于社會救助主要面向一部分特殊群體提供“底線保障”，社會福利面向更廣泛的社會成員，主要著眼于提升生活質量，方式也多種多樣。當前，我國的社會福利發展不充分不平衡問題依然存在，且一般的社會福利制度或政策也并未真正著眼于提升生活質量，實際上更多地還是解決生活困難。為更好地適應人民對美好生活的需要，社會福利未來的發展目標應當回到提升生活質量上來，而解決生活困難的目標應當讓位于社會救助與社會保險制度。只有在社會福利的目標轉換實現以后，社會保障三個層次的關系才能理順，社會保障的功能才能更有效地發揮出來，社會保障體系的價值才能更好地體現出來。

社會保障改革發展的核心理念：系統集成與協同高效

習近平總書記指出，“社會保障制度改革已進入系統集成、協同高效的階段”。這一論斷不但對社會保障的未來發展具有方向性的指示作用，也提出了新發展階段社會保障改革發展的核心理念。改革開放以來，我國的社會保障改革是一種全方位的改革，也是一種深層次的改革。

這種“全方位”不但表現在建立或改革的制度類型和種類范圍上，也表現在各類制度的全方位內容改革上，亦表現在覆蓋人群的全面性上；“深層次”則表現在這種改革的深度和對社會經濟影響的深刻性上。經過40余年全方位、深層次的改革，我國已經初步建成了一個具有鮮明特色的全民社會保障體系。然而，我們也必須認識到，今天的社會保障不但面臨著如何滿足社會經濟發展和人們對美好生活的追求所形成的快速提升的需求的問題，也面臨著如何積極回應快速老齡化、城鄉一體化和廣義上的社會經濟風險因素在一定程度上加劇所形成的巨大壓力的問題。在這種局面下，社會保障體系的缺陷與問題也十分明顯。其中一個主要的問題就是，社會保障改革的系統性與協同性不足。這種不足在根本上制約著社會保障改革發展的進程，導致社會保障一系列問題的產生，降低了社會保障發展的質量，更使新發展階段社會保障新的目標難以實現。

社會保障改革系統性與協同性不足主要表現在三個方面。

一是社會保障體系內部三大系統——社會保險、社會救助和社會福利之間結構上的失衡。在改革開放的初期階段，社會保障改革的定位即“經濟體制改革的配套”，如此一來，整個社會保障改革帶有強烈的“實用主義”色彩，即并不完全著眼于社會保障體系的建立與完善，而是更多地著眼于經濟體制改革進程中相關問題的“快速解決”，以為經濟體制改革提供基礎，化解阻力，解決產生的矛盾與問題。這也導致形成了以社會保險改革為絕對主體的局面。因為經濟體制改革涉及的是勞動力群體，社會保障與勞動力群體相關的主要是社會保險，如失業保險、醫療保險、養老保險。今天如果進行反思，我們或許應該“認同”這樣一種改革思路的必要性甚至“合理性”，但同時也要認識到這種改革的局限性，這種局限性的一個主要表現即是社會保障的“勞動保障”色彩濃厚，社會福利和社會服務發展滯后。在全面建成小康社會的今天，在老齡化程度快速提升的局面下，在低收入階層權利、婦女兒童相關權利、人們的健康權需要得到更大程度保障的背景下，在“后全面脫貧”階段，社會福利和社會服務的發展應當得到更大程度的重視。

二是法定保障與補充保障之間關系的失衡。法定保障是政府提供的保障，是社會保障的主體。但無論是醫療保障還是養老保障、養老服務，只有政府提供的保障和服務是遠遠不夠的，在滿足“美好生活”需求方面，補充保障和社會服務的發展顯得越來越重要。長期以來，法定保障的快速發展導致了社會上的一種認知，即補充保障似乎“可有可無”，更依賴政府提供的保障。這實際上導致了社會保障與財政部門承受著過大的壓力。在社會保障發展的初期，以法定保障的提供作為改革的突破口，這是一種可行的改革路徑，但今天若仍然停留在這一階段則顯然是落后的，也會制約社會保障發展的水平，難以滿足人們更高的需求，更會制約社會保障發展的可持續性。

三是各類社會保障制度之間、社會保障與其他制度之間協調性弱。例如，社會救助與社會保險制度之間、社會保險與社會福利制度之間，各類醫療保障制度及養老保障制度之間、醫療保障與養老保障制度之間、醫療保障與工傷保險制度之間、醫療保障與醫療衛生制度之間都存在一定程度的“割裂性”。這種割裂不但會形成諸多“空白地帶”，導致一些人得不到應有的保障，或是缺少一些保障內容與項目，而且會導致“重復保障”的產生，形成對資源的浪費。此外，社會保障部門與勞動就業、財政稅務、教育、收入分配部門之間協調性不足，會使得社會保障制度改革推進困難，社會保障經辦管理存在多種難題，甚至造成社會保障的效應被不合適、不配套的其他政策影響，造成人民群眾獲得感降低。

系統集成，就是將各功能部分綜合、整合成一個統一的系統；協同高效，就是相互配合實現整體增效。近年來，系統集成、協同高效逐漸成為國家治理領域的一個基本理念。系統集成、協同高效的社會保障制度改革，就是找準社會保障各個方面的職能定位，準確把握社會保障各個方面之間、社會保障領域和其他相關領域之間的聯系，強化資源整合，打破信息壁壘，將社會保障制度改革的各個功能部分綜合、整合成為一個統一的系統，相互協作配合，發揮整體合力。

具體來說，一方面，社會保障統籌謀劃，社會保險、社會救助、社會福利等社會保障的各個方面有明確的功能定位和職責分工，協同運轉高效，各方面改革形成整體合力、相得益彰，不斷向實現社會保障改革的中心目標靠攏。另一方面，政府、市場、社會等各方力量得到整合，因部門、地域分割所造成的信息壁壘消失，信息在部門、地域之間順暢流通，從而達到社會保障制度更加完善、功能更好發揮的效果。

提高社會保障改革的系統集成和協同高效能力，首先，需要具有攻堅克難的勇氣。如果說過去的改革主要是新制度的建立，使得一部分人群或全部人群受益，而系統集成和協同高效式改革則主要是政策的調整，也即利益的調整，每一項改革都可能觸動和影響多方面的利益，或影響相關部門的“利益”。因此，這種改革容易遇到阻力，需要有堅強的決心和勇氣才能推進。而這又需要相關部門具有全局意識，在以為人們創造美好生活為共同目標的共識下協同推進改革。

其次，需要合適的體制。從“系統集成和協同高效”式改革需要更好的系統設計和總體推進的角度來看，擁有超越各部門之上的中央層級的社會保障統籌決策機構與咨詢機構，能避免“部門利益”過度干擾和影響社會保障改革發展全局。理論上，“部門利益”是否存在常常是一個被討論的話題，但實際上，即使某項政策或制度不能使得某個部門獲得“私人”經濟利益，但這一政策或制度的改革也有可能使得該部門失去某項權利，或是增大工作的難度。從這個意義上來說，廣義上的“部門利益”是客觀存在的。因此，“系統集成和協同高效”改革確實需要考慮避免“部門利益”的干擾。

最后，在實際工作中要建立一系列機制，處理好一系列關系。實際上，無論是系統集成還是協同高效，其核心都是各種關系的優化，譬如，養老與醫療關系的優化、政府財政與社會資金關系的優化、政府管理與市場機制關系的優化、醫療保障與醫療衛生關系的優化、養老保險與養老服務關系的優化、法定保障與家庭保障和商業保險關系的優化、經辦服務與監督管理關系的優化等。這不但需要在理論上清晰界定相關主體的權利與義務關系，還需要在政策上明確各種主體的職責范圍，更需要在制度上有合適的機制安排。

社會保障改革發展的主要路徑：參量改革

質與量既是一對矛盾，也共同構成一個事物的整體。任何一種社會保障制度都是質與量的統一體。質的規定性主要體現在各種制度的模式類型、責任主體、責任分擔方式、基金來源、繳費方式、待遇類型、待遇享受對象、待遇享受條件、參與方及其相互關系和管理方式與手段等諸多方面，量的規定性主要體現在繳費水平、繳費基數與比例、待遇水平、各種標準與數量目標等。

從質與量的角度來看，社會保障改革發展存在三種基本路徑：一是制度體系的確立，二是參量改革，三是讓這種制度得以更好實施的管理改革。從我國過去幾十年社會保障改革的內容來看，主要集中在制度體系確立和管理改革兩個方面。長期以來，社會保障的發展主要表現為不同地區各種制度的試點、探索與確立，也表現為不同制度下一系列政策的出臺和修正。以養老保險為例，先是城鎮職工基本養老保險的試點與探索，后有這一制度的全國性推廣；然后是新型農村社會養老保險與城市居民養老保險制度的試點探索與全國性發展；在此過程中，關于養老保險基金征繳、待遇水平等各種政策也不斷出臺。迄今，以社會保險為主體、包括社救助和社會福利在內的社會保障制度體系已經初步確立。在社會保障制度體系確立的過程中，管理改革也在逐步推進，例如，基金征繳體制的改革，經辦體制改革等。當然，不可避免地在社會保障制度體系確立與管理改革過程中，也會一直伴隨有相關參量的調整。也就是說，三種改革路徑不可能截然分開，往往是相伴隨而存在。

但總體上看，參量改革還只是社會保障的配套性改革，是制度確立和管理改革過程中需要進行的調整。進入新發展階段，我國社會保障制度將從以往長期試驗性改革狀態逐步進入成熟、定型的新階段。

一方面，我們不能總是不斷地建立新的制度，未來一段時期可能主要是改進和優化現有制度，而參量改革是調整社會保障相關主體權利義務的手段，從而成為優化社會保障具體制度與政策的基本方式。

另一方面，對于社會保障來說，“三分制度，七分管理”盡管只是一種來自實際部門的樸素的說法，但也說明了管理的重要性，而管理的優化也需要通過調整經辦管理的標準及績效考核的指標體系等來實現。因此，參量改革將不再僅僅是制度和管理改革的配套，更將成為促進現有制度體系不斷優化和全面建成的重要手段，成為全面提升管理效率的重要著力點。社會保障的參量改革也是一個巨大的系統工程，是一個長期的過程。但其最基礎的工作是籌資與保障水平的確定、調整與優化。

因為，無論哪種社會保障制度，資金的收與支依然是制度的核心。穩定的資金來源是社會保障正常運行的基礎，合理的保障水平是社會保障有效運行的目標，這兩者又相互關聯，是一個問題的兩個方面，不但直接牽涉到社會保障參與各方的權利與義務，也直接關系到社會保障的可持續發展，并在一定程度上影響著整個社會經濟的發展。在籌資水平的調整方面，由于不同社會保障制度資金來源不一樣，因此，具體的方式與方向可能是多種多樣的，但一個總的原則應當是，需要更好地配置各方的利益分擔。

以養老保險和醫療保險為例，目前來看，城鎮職工基本養老保險與醫療保險的資金來源是企業與個人共同繳費，其中，企業承擔了較大的責任，個人承擔的責任較輕，并且，個人繳納部分主要以個人賬戶的方式存在，實際上不參與基金統籌，本質上也就不具備社會保險和社會保障的性質。因而，未來的調整方向是要降低個人賬戶的比重，增加統籌的比重，這意味著個人繳費部分也要更多地進入統籌基金。目前，在城鄉居民基本養老保險與醫療保險方面，是以政府財政的責任為主，未來也需要進行繳費結構的調整，其中主要是要加重個人的繳費比重，降低政府財政的負擔比重。但由于無論是在城市還是農村，不同家庭之間收入差異大，如果要進一步加大家庭的繳費比重，必然有一部分家庭無法負擔更高的繳費。因此，在調整的過程中如何平衡好不同地區、不同收入水平家庭之間的負擔，也就成為了籌資參量改革的難題。在待遇水平的調整方面，總體方向應該是穩定待遇水平，但需要進行待遇結構的調整。穩定待遇水平，是考慮各方承受能力、實現社會保障可持續發展的需要；調整待遇結構，是社會保障新的發展目標的需要。當然，穩定待遇水平并不意味著待遇水平固定不變，根據社會經濟的發展，待遇的絕對水平當然具有提高的空間，但相對水平需要在一定時期內保持穩定。調整待遇結構，是未來社會保障改革的主要內容之一。

以養老保障為例，在以“老有頤養”為目標的發展格局下，需要發展養老服務，包括基本養老服務，并促進高端養老服務的發展，還要發展醫養結合，發展老年人健康管理。又如醫療保障，在以“病有良醫”為目標的發展格局下，調整待遇結構是要將某些類型的門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制；同時，基于我國快速老齡化、疾病模式發生改變的實際情況，需要強化對門診的保障，并支持長期護理保險的發展，支持母嬰健康保障和兒童健康保障，支持健康管理。在社會救助與福利待遇結構調整方面，也面臨著合理調整保障重點對象人群、加快發展兒童福利與老年人福利的問題。

社會保障改革發展的基本方式：頂層設計下的試點探索

肇始于20世紀80年代的我國社會經濟體制改革的基本方式是：在改革事項確定之后，安排部分地區進行試點，探索出具體的改革方案，再總結經驗，適時推廣。事實上，更多的時候，并沒有統一確定改革事項，只是在某個或某些地方“自發”地出現了某個方面的改革，然后才會展開有組織的總結與推廣，這其實也是另一種形式的試點探索。總結我國改革開放40多年來取得的成就，一條重要的經驗即是“試點探索”的改革方式。習近平總書記強調，“試點是改革的重要任務，更是改革的重要方法”。試點探索對我國的改革具有重要意義。一是試點改革能解放思想，為全面改革探路。各項政策制度構成一個有機整體，任何一項改革舉措都會產生系統性影響，因此，一項改革從提出到落實必須慎之又慎。然而，改革不能過分謹小慎微，裹足不前。

試點改革作為一種有效的工具方法，能幫助我們把握謹慎與果敢之間的平衡，既能探索實踐、先行先試，又能使可能存在的負面影響最小化，為改革措施的全面推廣探路。二是試點改革能查漏補缺，為政策的優化改進提供實踐經驗。一項改革舉措的成敗得失取決于諸多因素，政策規劃得再周密嚴謹也無法確保萬無一失。試點改革能讓改革政策經過實踐的考驗，充分暴露潛在問題，形成可復制、可推廣的做法，促進改革政策優化完善和全面展開。三是試點改革對全局改革具有示范帶動作用。

試點地區不僅能成為改革舉措的示范標桿，也能提供改革經驗和信心，提升其他地區推進改革措施的積極性和主動性。從家庭聯產承包責任制的推廣到企業所有制改革，從經濟特區建設到自貿區建設，試點探索這種改革方式經過歷史實踐的檢驗，得到了全面的認可與肯定。但試點探索也有其問題與弊病，因此，在改革的過程中，也一直不斷地有“加強頂層設計”的呼吁。由于試點地區在經濟水平、地域特色和政策環境等方面均有其獨特性，因此，可能產生無法推廣的“經驗”和無法復制的“模式”。另外，如果總是只有試點，沒有頂層設計，則會產生政策的碎片化問題，各地都可能利用試點之機形成自己的政策與制度體系，對于特定地區有效的政策與制度從全國作為一個整體的范疇來說可能是低效率的，或是不公平的。因此，有必要在試點改革中加強頂層設計，對改革舉措的各方面、各層次、各要素進行統籌規劃。

頂層設計的重要性主要體現在以下三個方面：第一，統籌全局，從全局的角度評估試點地區的特殊性及與其他地區的共通性，更加準確地評估改革效果。第二，洞察聯系，看清各方面的關聯性。第三，將試點改革的規劃實施與全面改革的遠景目標結合起來，做到有的放矢。

在我國進入新發展階段之后，在各方面的制度逐步走向穩定定型的過程中，確有必要加強頂層設計，才能既規避試點改革的弊端，又發揮試點改革的優勢，推進改革舉措的優化完善和進一步推廣。我國社會保障改革發展走的就是一條典型的“試點探索”的改革之路。無論是醫療保險制度，還是養老保險制度；無論是社會保險制度，還是社會救助，抑或是社會福利制度，多數制度都是在經過一定時間和范圍的試點探索甚至是反復的試點探索之后才逐步成型確立。完全可以說，在整個社會保障改革的過程中，盡管并不缺乏某個方面的頂層設計，但頂層設計并不是改革的主要方式。然而，如前所述，我國的社會保障改革進入到了一個“系統集成，協同高效”的新階段，到了一個更加講求整體效率與公平公正的新階段，這決定了，頂層設計將變得越來越重要。

對于社會保障來說，頂層設計的意義和重要性并不只是表現在如前所述的三個方面，也具體表現在能夠克服制度集成與部門協同及統籌層次的提高所遇到的阻力的克服方面。無論是橫向的制度集成和協同，或是縱向的統籌層次的提升，其實質都是重大利益的調整，因此，容易遇到阻力。過去的制度體系的確立，更多是“做加法”，即“增加”各方的利益，或對既有利益影響小，因此，容易得到各方的一致支持。

例如，為農村居民提供醫療保險或是養老保險，為城市低保人口提供救助，都是需要政府“下決心”即可推動的，這些制度的建立，在社會和民眾層面必然得到贊同和支持。但在制度建立后，要提升籌資水平，或是降低待遇水平，亦或是提高統籌層次，縮小地區與人群差異，增強公平性，必然直接“損害”高水平地區與人群的利益，因而，難以推行。頂層設計的強制性與“行政壓力”能夠實現改革阻力的最小化，從而推動改革的順利實施。必須指出的是，在各方都強調加強社會保障改革頂層設計的同時，仍然需要高度重視試點探索的改革方式。

盡管社會保障的發展到了系統集成和協同高效發展的新階段，到了參量改革的新階段和深化改革、克服更大阻力的新階段，因此，更加需要頂層設計，但這絲毫不意味著不需要試點探索的改革方式了。試點探索的價值與重要性在社會保障改革的新發展階段仍然有效，只不過，不同于過去那種帶有某種盲目性的試點探索，今天的試點探索應當是頂層設計下的試點探索，即在著眼于全局的改革思路、目標與原則的指引下，在具體的方案、舉措與技術路線方面需要進行試點探索。以社會保障統籌層次的提高為例，提高統籌層次，是需要堅定堅持的方向，提高統籌層次的基本原則、目標甚至進度都應當由頂層設計所決定，但具體的統籌方式與機制需要進行試點探索。

再如醫療保險的支付方式改革，無論是理論研究還是實踐探索，都已證明，沒有一種“完美”的支付方式，所以支付方式改革的總體方向是“綜合實施多種支付方式”，這可以說是一種頂層設計；甚至可以確定實施“以按病種或病組支付為主”的綜合性支付方式，但由于支付方式與醫院的關聯度高，與醫療服務內容和方式的關聯度高，支付方式具體的制度內容十分復雜，因而，需要“因地制宜”“因事制宜”，難以全部由頂層設計來確定，而這就決定了仍然需要通過試點探索，確定適合不同地區不同情形下的“最佳”制度與制度組合。

綜合上述分析，可以說，頂層設計的意義在于確定整體格局，指引發展方向，提供政治支持，或是確定制度框架；試點探索的意義在于探索改革方案，確定具體政策，提高改革效率。從這個意義上來說，頂層設計與試點探索不但不是一對矛盾，反而是互相支持，互為補充，相得益彰，因此，需要有機結合。所以，“頂層設計之下的試點探索”應當成為新發展階段我國社會保障改革發展的基本方式。

結語：本文提出和闡釋了新發展階段我國社會保障改革發展的新目標，并從核心理念、主要路徑和基本方式三個方面提出和闡釋了社會保障的新思維。需要指出的是，“新”“舊”目標并不是一種對立的關系，新目標是對舊目標的繼承與發展；并且，任何事務的發展都具有過程性，從“舊”到“新”的目標轉換不可能一蹴而就，新目標的實現也需要以原有目標的實現為基礎。因此，我們提出社會保障發展的新目標，并不意味著“提供基本生活保障”、實現“老有所養”“病有所醫”“弱有所扶”等原有目標都需要被拋棄掉，而是不能只停留于對這些目標的追求，要在“老有所養”的基礎上實現“老有頤養”，在“病有所醫”的基礎上實現“病有良醫”，在“弱有所扶”的基礎上實現“弱有眾扶”。同時，“系統集成、協同高效”的核心理念也并不排斥某些制度的先行先試或是縱深突破；以“參量改革”為主要路徑并不排斥繼續開展制度的確立和管理改革，“頂層設計下的試點探索”這一基本方式也并不排斥試點探索之后再行展開頂層設計。另外，無論是從經濟發展水平還是社會基本狀況來看，或是從社會保障發展的基礎和條件來看，我國都是一個地域差異性巨大的國家，這就決定了不可能實現完全同步和同一模式的發展。從這個意義上來說，“因地制宜”“因時制宜”的改革思路和“實踐是檢驗真理的唯一標準”的價值判斷永不過時，需要繼續堅守！

來源：中國社會保障學會?（圖源網絡，侵刪）