盡管Covid-19的最終病程和影響尚不確定，但這種傳染病會引發(fā)嚴重疾病，使醫(yī)療保健基礎(chǔ)設(shè)施不堪重負。新興的病毒性大流行可能對公共衛(wèi)生和衛(wèi)生系統(tǒng)以及基本社區(qū)服務(wù)的提供者提出非同尋常的持續(xù)需求。” 這些需求將引發(fā)對醫(yī)療設(shè)備和干預(yù)措施進行配給的需求。

美國的衛(wèi)生保健工作者沒有足夠的N-95口罩，這促使有關(guān)如何重復(fù)使用一次性口罩的應(yīng)急指導(dǎo)的出現(xiàn)。意大利的內(nèi)科醫(yī)生提議將重癥監(jiān)護床和呼吸機等關(guān)鍵資源分配給可以從治療中受益最大的患者。韓國大邱市（該國大多數(shù)Covid-19病例的所在地）面臨醫(yī)院病床短缺的情況，有些患者在家中等待病床時死亡。 在英國，對衛(wèi)生工作者的防護裝備要求降低，引起了醫(yī)療服務(wù)提供者的譴責(zé)。在許多國家，醫(yī)療資源供求之間的不平衡迅速增長提出了一個固有的規(guī)范性問題：?

新冠肺炎會有多少中度至重度患者？

2005年，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部（HHS）制定了傳染性流感計劃，該計劃模擬了中度和重度流感大流行對健康的潛在影響。該計劃在2009年H1N1爆發(fā)之后和最近的2017年進行了更新。它表明，中等程度的大流行將感染約6400萬美國人，其中約80萬人（1.25％）需要住院，而16萬人（0.25％）需要重癥監(jiān)護病房（ ICU）。重度的傳染病將大大增加這些需求。

對Covid-19大流行進行建模具有挑戰(zhàn)性。但是有些數(shù)據(jù)可用于預(yù)測資源需求。對新型冠狀病毒生殖數(shù)（R）的估計表明，在流行開始時，每個感染者平均會至少將病毒傳播給另外兩個人。保守地估計是人口的5％可能會在3個月內(nèi)感染。中國和意大利的有關(guān)病例嚴重度和死亡人數(shù)分布的初步數(shù)據(jù)差異很大。中國的最新大規(guī)模分析表明，感染者中有80％無癥狀或有輕度癥狀，這一發(fā)現(xiàn)表明對高級醫(yī)療服務(wù)的需求可能僅占總感染的20％。在感染Covid-19的患者中，約15%是重型，而5％是危重型。總體死亡率從0.25％到3.0％不等。易感人群（例如，年齡為80歲（> 14％）和有基礎(chǔ)疾病的人（心血管疾病患者為10％，糖尿病患者為7％）。總體而言，Covid-19比季節(jié)性流感致命得多，季節(jié)性流感的死亡率大約為0.1％。

確診病例數(shù)取決于許多因素，包括社會隔離和其他干預(yù)措施的影響。但是，以上給出的估計值（即5％的人口被感染）很低，新數(shù)據(jù)只會增加對疾病的估計以及對醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的需求。

無法避免限制患者的治療機會

即使是保守的估計也表明，新型冠狀病毒大流行所產(chǎn)生的需求遠遠超出了美國醫(yī)院的能力。據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會稱，2018年美國有5198所社區(qū)醫(yī)院和209所聯(lián)邦醫(yī)院。醫(yī)院共有792,417張病床，擁有3,532張急診科和96,500張ICU病床，其中23,000張是新生兒病床和5100張兒科病床，剩下的68,400張各種類型的ICU病床可供成年人使用。

在美國，大約有62,000個功能齊全的呼吸機（足以治療Covid-19的最嚴重并發(fā)癥所需的類型）。據(jù)估計，還有大約10,000至20,000個待命呼吸機，還有98,000個功能不全但在緊急情況下仍可提供基本功能的呼吸機。供應(yīng)不足限制了更多呼吸機的快速生產(chǎn)。制造商不確定明年的產(chǎn)量。但是，在Covid-19大流行中，使用呼吸機的限制因素很可能不是呼吸機，而是健康的呼吸科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的重癥監(jiān)護人員。2018年，美國社區(qū)醫(yī)院雇用了約76,000名全職呼吸科醫(yī)生，約有512,000名重癥監(jiān)護護士，其中包括ICU護士。加利福尼亞州法律規(guī)定，每四名氣管患者需要一名呼吸科醫(yī)生；因此，這一數(shù)量的呼吸科醫(yī)生每天最多可護理100,000名患者（每班25,000名呼吸治療師）。

有了這些數(shù)字，除非感染者的曲線在很長一段時間內(nèi)趨于平坦，否則Covid-19大流行很可能導(dǎo)致醫(yī)院病床、ICU病床和呼吸機短缺。由于醫(yī)生和護士已經(jīng)生病或被隔離，也有可能影響醫(yī)務(wù)人員的可用性。即使在中等程度的大流行中，像西雅圖或者疫情較大的地區(qū)也可能缺乏病床和呼吸機，或者在農(nóng)村和小型醫(yī)院中，它們的空間、人員和物資比大型醫(yī)療中心更是少得多。

診斷、治療和預(yù)防措施也很少。諸如氯喹、瑞德西韋和法匹拉韋之類的藥物目前正在臨床試驗中，其他實驗性治療尚處于研究的早期階段。即使其中一種被證明有效，擴大供應(yīng)量仍需要時間。人們正在考慮將免疫系統(tǒng)已擊敗Covid-19的人的血液制品作為可能的治療和預(yù)防干預(yù)手段。同樣，如果研制出有效的疫苗，則將需要花費時間來生產(chǎn)、分發(fā)和管理。其他重要的醫(yī)療用品和設(shè)備，例如個人防護設(shè)備，很稀缺，存在這樣的危險：即隨著醫(yī)生和護士被感染，醫(yī)務(wù)人員將變得稀缺。美國的技術(shù)和政府失靈導(dǎo)致持續(xù)缺乏測試。隨著越來越多的國家受到Covid-19的影響，全世界對試劑盒的需求已開始超過生產(chǎn)，從而需要對患者進行優(yōu)先排序。

眾所周知，為了減少社會傳播，咳嗽禮節(jié)和手部衛(wèi)生等可減少病毒傳播的公共衛(wèi)生措施，最終似乎是美國的國家優(yōu)先事項，并可能通過縮小醫(yī)療需求與現(xiàn)有治療方法之間的差距來減輕資源短缺的嚴重性。

設(shè)置治療機會限制的選擇不是一個可自由決定的決定，而是對大流行的壓倒性影響的必要回應(yīng)。問題不在于是否要設(shè)定優(yōu)先次序，而是如何在道德上一貫地做到這一點，避免根據(jù)當(dāng)下的熱點決定各個機構(gòu)的方法或依賴臨床醫(yī)生的直覺。

大流行中分配衛(wèi)生資源的倫理價值

以前的關(guān)于在流行病和其他短缺環(huán)境中分配資源的建議，包括我們自己的先前研究和分析，都集中在四個基本價值上：最大化由稀缺資源產(chǎn)生的收益，平等對待人民，促進和獎勵工具價值以及最糟糕的情況給予優(yōu)先考慮。我們存在一個共識，即個人的財富不應(yīng)決定誰的生命或死亡。

這四個價值中的每一個都可以通過各種方式進行操作。利益的最大化可以理解為通過優(yōu)先考慮可能在治療后存活時間最長的患者來挽救最多的生命。將最壞的情況作為優(yōu)先考慮可以理解為優(yōu)先考慮如果未得到治療而死亡的年輕人。

上面討論的分配建議還認識到，所有這些道德價值觀和實現(xiàn)這些道德價值觀的方式都是令人信服的。沒有一個單獨的價值足以確定哪些患者應(yīng)該獲得稀缺的資源。因此，公平分配需要一個多價值的道德框架，可以根據(jù)所涉及的資源和背景來加以調(diào)整。

當(dāng)前肺炎大流行的稀缺醫(yī)療資源分配建議

這些倫理價值-最大化利益、平等對待、促進和獎勵工具價值、優(yōu)先考慮最惡劣的狀況—-提出了在Covid-19大流行中分配醫(yī)療資源的六項具體建議：最大化利益；優(yōu)先考慮衛(wèi)生工作者；不以先到先得的方式分配;對證據(jù)作出回應(yīng)；認可研究參與；并對所有Covid-19和非Covid-19患者應(yīng)用相同的原則。

建議1：在大流行的情況下，使利益最大化的價值最為重要。該價值反映了負責(zé)任的資源管理的重要性：很難證明要求衛(wèi)生保健工作者的合理性如果對他們的努力將挽救生命并延長壽命的諾言是虛幻的，則公眾將承擔(dān)風(fēng)險并做出犧牲。有限資源的優(yōu)先重點應(yīng)該既是挽救最多生命，又是為了最大程度地改善個體治療后的壽命。在專家報告中，拯救更多的生命和更長的壽命是一個共識價值。這既與強調(diào)人口結(jié)果的功利主義倫理觀點相一致，也與強調(diào)每個人類生命的最高價值的非功利主義觀點相一致。

Covid-19大流行中的時間有限和信息有限，因此可以優(yōu)先考慮以合理的預(yù)期壽命使能夠幸存的患者數(shù)量最大化，并以最大限度地延長壽命為從屬目標(biāo)。后者僅在比較生存可能性相似的患者時才有意義。緊急情況下有限的時間和信息還建議不要將患者未來的生活質(zhì)量和質(zhì)量調(diào)整的生命余命納入最大利益。這樣做將需要耗時的信息收集，并且會帶來道德和法律問題。

實現(xiàn)利益最大化的價值意味著，如果經(jīng)過治療就可以康復(fù)的人要優(yōu)先于即使經(jīng)過治療也難以康復(fù)的人和未經(jīng)治療就可能康復(fù)的人。

因為在大流行中使利益最大化至關(guān)重要，所以我們認為將患者從呼吸機或ICU病床上移走以將其提供給有需要的其他人也是合理的，因此入院時應(yīng)使患者意識到這種可能性。毫無疑問，較早到達的患者撤回呼吸機或ICU支持以挽救預(yù)后較好的患者，這對臨床醫(yī)生而言將在心理上造成極大的創(chuàng)傷-有些臨床醫(yī)生可能會拒絕這樣做。但是，許多準則都認可，決定撤出稀有資源以拯救他人的決定不是殺人行為，不需要患者的同意。最初根據(jù)最大化收益的價值來分配床和呼吸機可以幫助減少這種情況。

建議2：重要的Covid-19干預(yù)措施-測試、個人防護設(shè)備、ICU病床、呼吸機、治療劑和疫苗-應(yīng)該首先送給一線醫(yī)護人員和其他照顧患病患者并保持關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施正常運轉(zhuǎn)的人員，尤其是那些面臨著很高的感染風(fēng)險的。應(yīng)優(yōu)先考慮這些人，不是因為他們在某種程度上更有價值，而是因為它們的工具價值：它們是應(yīng)對大流行病的關(guān)鍵。沒有醫(yī)護，所有患者-不僅是Covid-19患者-都將遭受更大的死亡率。負責(zé)人必須請勿通過優(yōu)先考慮富人或名人或政治上有實力的人員來凌駕于醫(yī)務(wù)人員和抗疫前線的人之上，這種濫用將破壞對分配框架的信任。

建議3：對于愈后相似的患者，應(yīng)通過隨機分配而非先到先得的分配過程來調(diào)用和實施平等。先到先得，可用于腎臟移植等資源。相反，新型冠狀病毒的治療解決了緊急需求，這意味著先到先得的方法將使居住在醫(yī)療機構(gòu)附近的患者不公平地受益。在社會隔離至關(guān)重要的時期，先到先得的藥物或疫苗分發(fā)會鼓勵擁擠甚至暴力。最后，先來先服務(wù)的方法意味著，可能由于嚴格遵守建議的公共衛(wèi)生措施而在以后生病的人被排除在治療范圍之外，惡化了結(jié)果，卻沒有改善公平性。在壓力和信息有限的情況下，隨機選擇也比試圖在一組大致相似的患者中做出更詳細的預(yù)后判斷更好。

建議4：優(yōu)先次序準則應(yīng)因干預(yù)而有所不同，并應(yīng)應(yīng)對不斷變化的科學(xué)證據(jù)。例如，年輕患者不應(yīng)優(yōu)先使用預(yù)防疾病而不是治愈疾病的Covid-19疫苗。Covid-19的的死亡率在老年人和患有慢性疾病的患者中明顯較高。最大程度地挽救生命的價值，在醫(yī)護人員和急救人員之后應(yīng)立即給予老年人優(yōu)先接種疫苗。如果對于最高風(fēng)險類別的患者（60歲以上或患有基礎(chǔ)疾病的患者）疫苗供應(yīng)不足，則平等支持使用隨機選擇（例如抽簽）來分配疫苗。僅當(dāng)流行病學(xué)模型表明這將是減少病毒傳播和減少他人感染風(fēng)險的最佳方法時，才優(yōu)先考慮年輕人。流行病學(xué)模型在確定新冠病毒檢測的優(yōu)先順序時更為重要。

相反，ICU病床和呼吸機是治愈性的，而不是預(yù)防性的。需要它們的患者面臨危及生命的狀況。最大化收益需要考慮預(yù)后-如果治療，患者可能會存活多久-這可能意味著優(yōu)先考慮年輕患者和病情較輕的患者。這與意大利相一致，可能將重癥年輕患者的重癥監(jiān)護比老年患者給予更高的優(yōu)先權(quán)。確定抗病毒藥物和其他實驗治療的收益最大化分配，這可能是最重要的。對嚴重但非重癥患者有效的治療將取決于科學(xué)證據(jù)。如果優(yōu)先分配給呼吸困難的患者，這些治療可能會產(chǎn)生最大的益處。

建議5：參與研究以證明疫苗和治療劑的安全性和有效性的人們應(yīng)優(yōu)先接受Covid-19干預(yù)措施。他們參與研究期間承擔(dān)的風(fēng)險對將來的患者有幫助，因此，他們應(yīng)該為此做出貢獻。這些獎勵還將鼓勵其他患者參加臨床試驗。

建議6：在Covid-19患者和其他醫(yī)療狀況患者之間分配稀缺資源應(yīng)該沒有區(qū)別。如果Covid-19大流行導(dǎo)致資源短缺，那么這種短缺將影響所有患者，包括患有心力衰竭、癌癥和其他嚴重且危及生命的疾病，需要及時就醫(yī)。公平分配資源，將利益最大化的價值放在首位，適用于所有需要資源的患者。

實施分配政策

需要針對各種干預(yù)措施和在不同情況下平衡多種道德價值觀，這可能導(dǎo)致在特定情況下，對每種價值觀賦予多少權(quán)重做出不同的判斷。凸顯了公平、一致、透明的分配程序的必要性，以確保公眾的信任。

公平分配程序的結(jié)果，應(yīng)從此處所述的道德價值觀和建議中汲取教訓(xùn)，制定優(yōu)先次序準則，以確保每個醫(yī)生都不會面臨即興決定對誰進行治療或孤立地做出這些決定的可怕任務(wù)。將此類負擔(dān)加在個別醫(yī)生身上可能會導(dǎo)致嚴重的終生的心理創(chuàng)傷。為了幫助臨床醫(yī)生應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，機構(gòu)可以聘用分診官，患者護理之外的醫(yī)生或經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和倫理學(xué)家委員會，協(xié)助進行配給決策或徹底做出和實施選擇以減輕單個前線臨床醫(yī)生會的負擔(dān)。機構(gòu)也可能包括上訴程序，但鑒于時間和資源的限制，上訴應(yīng)僅限于對程序錯誤的關(guān)注。

結(jié)論

政府和政策制定者必須竭盡所能，以防止醫(yī)療資源短缺。但是，如果資源確實變得稀缺，我們認為應(yīng)該使用我們提出的六項建議來制定可在各個案例之間公平、一致應(yīng)用的準則。這樣的指導(dǎo)方針可以確保絕不讓個別醫(yī)生來決定哪些患者可以接受救命護理，哪些患者不需要。相反，我們認為應(yīng)該在更高的權(quán)限級別上提供指南，以減輕醫(yī)師負擔(dān)并確保平等待遇。

本文于2020年3月23日在NEJM.org上發(fā)布。