醫療保障基金是人民群眾的看病錢、救命錢，醫保基金的運行監管，不僅關系廣大人民群眾的權益保障，同時也關系著眾多醫療機構、藥品與醫藥耗材生產經營企業、醫藥服務機構等機構單位的生存發展。加強醫保基金使用常態化監管，對保障基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔都具有重要意義。

近年來國家醫保局堅決貫徹落實黨中央國務院決策部署，始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為，與此同時優化醫保基金監管方式，落實常態化監管，加強信息智能監控和社會監督，進一步織密醫保基金監管網。我們經常講的“監管只是手段，而不是目的”對醫保基金也是如此。醫保基金監管旨在提高醫保基金使用效能，促進醫藥服務行為規范。

醫保基金三種監管模式

在醫保基金監管日益完善的道路上，衍生出行政監管、協議監管和信用監管三種監管模式。

醫保基金行政監管

醫保基金行政監管是醫保行政部門為保障醫保法律、法規、規章和其他規范文件得到遵守，保障有關行政命令、行政處理決定得以執行，基于其享有的醫保行政職權，對公民、法人、其他組織遵守醫保法律和履行法定義務的情況進行監督、檢查、了解的一種行政事實行為。各級行政和執法部門依靠行政強制手段，實施行政監督檢查、查處違規違法行為并依據明確的法律責任進行執法處罰，部分省市在國家局成立前后，出臺地方法規對醫保基金行政監管提供法律支持。

醫保基金協議監管

醫保基金協議監管指經辦機構實施協議管理，利用經濟手段（購買服務和費用支付）、采用協商談判方式來簽署協議，采用相對柔性的如約談、警告、費用拒付、考核與結算掛鉤、中（終）止協議等手段，來約束和引導醫療服務行為。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。在醫療保障系統內建立以行政監管為主、協議管理協同的監管機制，是規范定點機構醫藥服務行為、維護參保人員基本權益、確保醫保基金安全的根本管理措施和主要抓手。

醫保基金信用監管

傳統監管手段主要以懲為主，通過懲戒手段約束主體行為，而信用監管的核心是獎懲結合，鼓勵行業主體自律管理，營造“守信光榮、失信可恥”的監管氛圍。作為一種創新的醫保基金監管模式，信用監管相比于傳統監管模式顯得更加有“溫度”。建立以信用為基礎的基金監管機制，推行分級分類監管，是國家醫保局強化醫保治理、提升監管效能、打擊欺詐騙保、規范醫保行業行為的一項重要抓手，也是國家推進社會信用體系建設的一項重要舉措。此外社會信用體系建設的作為多部門聯動協同的工作，信用監管也將促進多方聯動的社會監管合力進一步增強。

三大監管模式的關聯

行政監管是協議監管和信用監管的基礎

作為事后監管重要體現，行政監管主要體現在對定點醫藥機構重大違法違規行為進行處罰，而協議監管體現在違反協議約定內容將受到監管處罰，從監管要求層面，違反行政監管的行為也將違反協議監管要求。從信用監管來看，機構類主體自律管理不足將直接導致其違約違法風險激增，作為一名普通參保人，自然對信用風險較高的機構望而卻步。通過信用監管防范潛在風險，也將降低行政監管的頻次和力度。因此行政監管是協議監管和信用監管的基礎。

協議監管是行政監管的補充與延伸

一是監管環節的補充與延伸。協議監管以簽訂醫保管理服務協議的方式對兩定機構服務行為提出規范，既包括行政監管中的處罰，也包括在協議簽訂前提出的事前準入監管要求。二是監管方式的補充與延伸。行政監管需要遵循嚴格的法治審核制度，程序周期較長，監管成本較高。協議監管的主要處理方式是違約處理，建立在雙方合約基礎上，程序相對便捷，監管成本相對較低。因此從監管形式和監管實操上看，協議監管是行政監管的有效補充。

另外，協議監管是在行政監管的基礎上進行細化和拓展。例如，在醫藥服務方面，協議監管還對意外傷害、轉診轉院、外配藥品、新技術和新設備引入提出額外要求，這是都是對行政監管的延伸。

信用監管是行政監管和協議監管的拓展

從信息的界定范圍角度，根據《國家發展改革委、人民銀行關于印發〈全國公共信用信息基礎目錄(2022年版)〉和〈全國失信懲戒措施基礎清單(2022年版)〉的通知》，規定將行政管理信息（包括行政許可、行政處罰、行政強制、行政確認、行政征收、行政給付、行政裁決、行政補償、行政獎勵和行政監督檢查信息等）及合同履行信息納入公共信用信息范圍。在醫療保障領域，行政監管結果和協議監管結果，屬于信用監管信息的納入范疇。該通知還將行政信息和合同履行信息之外的信息納入公共信用信息，如信用承諾及其履行情況信息、信用評價結果信息、誠實守信相關榮譽信息等。這些信息并不來源于行政監管和協議監管，是信用監管對行政監管和協議監管內容上的拓展。

從監管方式的角度，行政監管依據有關法律法規對違法行為懲罰以達到其監管目的。協議監管通過協議約定的處理方法對協議簽署雙方進行約束。兩者均以懲罰的手段達到監管的效果。而信用監管是中國特色社會主義經濟發展道路的創新衍生品。《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》中提到要堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造良好氛圍。《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》提到要根據信用等級高低，對監管對象采取差異化監管措施。這表明信用監管的處理方式不僅有懲戒，還通過激勵手段引導監管對象自我管理，自我約束。這些都是信用監管對行政監管和協議監管處理方式上的拓展。

當前，醫保基金監管已經進入了多措并舉的新時代，各種監管模式的發展都源于對百姓救命錢的守護和合理使用，其核心目標在于為人民群眾提供更加便捷高效的醫療保障服務和醫藥服務。然不同監管手段的利弊也較為明顯。我們認為，多重監管模式的有機結合無疑將更好地化解醫保基金使用和監管中存在的問題，持續優化營商環境，激發市場活力和社會創造力。同時醫保主體作為監管對象也會遇到多部門多輪檢查，重復檢查等情況，在實際監管過程中也需審慎實施，避免造成監管資源的浪費。

撰稿 | 劉宜凡 清研集團研究員

編輯 | 陳澤璽

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