醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要制度安排。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，我國(guó)基本形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。截至2022年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為134570萬(wàn)人，參保率為95.3%，尚有4.7%的人口未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。黨的二十大報(bào)告和《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》均指出，要建立“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”的多層次醫(yī)療保障體系，摸清4.7%未參保人群的情況，找出未參保原因，為參保擴(kuò)面提質(zhì)提供有效依據(jù)，力促醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和參保概況

我國(guó)逐步建立并完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，為全體人民提供醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立直至今天，已有25年的時(shí)間，它是依法對(duì)職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且是通過(guò)法律法規(guī)強(qiáng)制推行的，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基本模式。

2016年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）提出，“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。此制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。采取個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的重要性

1.增強(qiáng)抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，防止群眾因病致貧

群眾一旦患上重病或意外受傷，可能會(huì)面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至無(wú)法及時(shí)就醫(yī)。因此，醫(yī)保制度的存在，可以確保每個(gè)人在面臨疾病時(shí)都能夠得到及時(shí)、合理的醫(yī)療救助，避免因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而喪失生命。也可以避免群眾因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療費(fèi)用，陷入貧困。即醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)增強(qiáng)個(gè)人抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，分擔(dān)生病后的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一定程度上防止因病致貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。

2.緩解醫(yī)療費(fèi)用壓力，降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)是為了讓人們?cè)谏r(shí)不至于因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用而拖延治療或者不敢就醫(yī)，進(jìn)而導(dǎo)致疾病惡化，甚至危及生命。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用的方式，使得參保人員在就醫(yī)時(shí)能夠享受到一定的優(yōu)惠，緩解了患者和家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，也保障了群眾的基本醫(yī)療需求。

3.提升醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供了更多的經(jīng)濟(jì)保障，使得他們更加專注于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，提高了診療水平，為患者提供了更好的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)還鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生積極參與醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，為大眾提供更高效、更先進(jìn)的診療手段。

4.保護(hù)群眾身體健康，提升百姓的幸福感

醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，可以有效地保護(hù)群眾的健康，降低疾病的發(fā)生率和死亡率。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)，人們可以得到及時(shí)的診斷和治療，避免疾病的惡化和傳播，保障了人民的健康和生命安全。群眾身體健康有助于提升百姓獲得感和幸福感。

5.調(diào)節(jié)收入分配差別，促進(jìn)社會(huì)整體公平

醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為人民提供的基本公共服務(wù)之一，它的實(shí)施，可以避免因?yàn)樨?cái)富差距導(dǎo)致的醫(yī)療資源分配不均，提高了社會(huì)公平性。無(wú)論是富人還是貧困人群，只要參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，就能夠享受到相同的醫(yī)療服務(wù)待遇，這有利于縮小社會(huì)貧富差距，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保現(xiàn)狀

截至2022年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134570萬(wàn)人。隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線，各省加大數(shù)據(jù)治理，參保人數(shù)主要由于清理重復(fù)參保比上年同期減少1727萬(wàn)人，同比下降1.3%，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升。其中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)36242萬(wàn)人，比2021年底增加811萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)2.3%。在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，在職職工26607萬(wàn)人，比2021年底增加500萬(wàn)人；退休職工9636萬(wàn)人，比2021年底增加312萬(wàn)人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)98328萬(wàn)人，比2021年底減少2538萬(wàn)人，同比下降2.5%。《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，近十年我國(guó)參保人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但是2018年到2022年五年間，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)卻在逐年下降。

圖 1 近十年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于2013年-2022年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒

圖 2 近五年我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于2019年-2022年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒

未參保原因分析

參保意識(shí)薄弱，認(rèn)為身體健康無(wú)風(fēng)險(xiǎn)

部分居民認(rèn)為自己身體非常健康，短時(shí)間內(nèi)也不會(huì)生病。參保意識(shí)也較為薄弱，認(rèn)為自己完全不需要醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的保障。同時(shí)，大多數(shù)人交了好幾年的醫(yī)保，但是也沒(méi)用上，感覺(jué)錢就相當(dāng)于白白浪費(fèi)，所以干脆就不參保。

制度仍需完善，待遇與預(yù)期存在差距

對(duì)于城鄉(xiāng)居民而言，其看重的是自己的錢交出去，是否享受到應(yīng)有的待遇。目前而言，盡管醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一直在上漲，但是有些居民認(rèn)為小病用不上醫(yī)保，大病又不給報(bào)銷。所以就會(huì)產(chǎn)生待遇和預(yù)期效果的落差感，致使一部分居民放棄參保。

政策知曉度低，政策宣傳力度需加大

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)惠民生的重要工程，但是該制度的推廣力度仍需加大。有一部分人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容還是比較模糊，不了解參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受到哪些待遇，對(duì)政策知曉度較低，就不會(huì)參保。

參保費(fèi)用較高，低收入家庭負(fù)擔(dān)不起

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用從2003年的新農(nóng)合10元到2015年120元、2018年220元、2022年350元、2023年380元，短短20年漲了37倍，平均年增長(zhǎng)率19.78%。參保費(fèi)用逐年上升，對(duì)于普通居民尤其是農(nóng)村百姓來(lái)說(shuō)，1個(gè)5口之家一年參保費(fèi)用就接近2000元，這相當(dāng)于農(nóng)民一個(gè)月的收入，繳費(fèi)壓力確實(shí)較大。低收入家庭微薄的收入，更是負(fù)擔(dān)不起這個(gè)參保費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面提質(zhì)對(duì)策建議

樹(shù)立全民參保意識(shí)

通過(guò)多種渠道宣傳參保的重要性，各社區(qū)、各村張貼海報(bào)、發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳單，為群眾宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)新政策，讓醫(yī)療保險(xiǎn)新政策惠及居民，解決居民看病難、就醫(yī)難的問(wèn)題。營(yíng)造多方位、多層次、立體化的宣傳氛圍，提升群眾的參保意識(shí)。

增強(qiáng)醫(yī)療保障待遇

為減輕參保患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保待遇。可以從以下幾個(gè)方面著手，例如逐步調(diào)整普通門診起付線、提升醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷比例、提高年度費(fèi)用支付限額。讓更多的參保人能夠切實(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的待遇保障，有助于增強(qiáng)其參保意愿。

加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳

宣講醫(yī)保典型案例。部分群體對(duì)起付線、封頂線和報(bào)銷比例不了解，以至于就醫(yī)時(shí)因未享受待遇而降低對(duì)醫(yī)保制度的滿意度。利用多種形式宣傳醫(yī)保制度對(duì)減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用。通過(guò)具體案例向群眾解釋醫(yī)保制度運(yùn)行邏輯，防止其產(chǎn)生不合理的預(yù)期和評(píng)價(jià)。提高老年人對(duì)醫(yī)保政策的知曉度，鼓勵(lì)社區(qū)對(duì)老年人進(jìn)行探訪，宣傳醫(yī)保基本知識(shí)。

加大對(duì)低收入人群醫(yī)療保障救助力度

醫(yī)保部門主動(dòng)擔(dān)當(dāng)，在確保數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，每月初將困難群眾參保、待遇享受、個(gè)人負(fù)擔(dān)情況等信息經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)清洗去除重復(fù)并篩選后，推送給鄉(xiāng)村振興及民政部門，兩部門各自根據(jù)工作職責(zé)對(duì)應(yīng)落實(shí)相關(guān)幫扶措施，如事關(guān)低收入人群的重新認(rèn)定及民政臨時(shí)救助，還需加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)作，跟蹤掌握后續(xù)認(rèn)定的幫扶情況，做實(shí)部門信息共享，加強(qiáng)部門工作協(xié)同，推動(dòng)形成“全鏈條”幫扶機(jī)制。

撰稿 | 信路芳 清研集團(tuán)社會(huì)發(fā)展研究部研究員

編輯 | 陳澤璽

圖片 | 網(wǎng)絡(luò)